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Personne chargée de la gestion des revenus et affaires personnelles*

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EVENTUELLEMENT AUTRE PERSONNE A PREVENIR

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Cette personne est elle chargée de la gestion des revenus et affaires personnelles?

DOCUMENTS A JOINDRE

Piéce jointe: dernier avis d'imposition

Acceptable file types: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png,odf,odt,jpg.
Maximum file size: 15mb.

Piéce jointe: les pages du livret de famille avec tous les enfants

DIVERS

Médecin traitant actuel (Demander au Médecin traitant actuel de compléter le * DOSSIER MEDICAL UNIQUE DE DEMANDE D'ADMISSION EN ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT à joindre sous pli confidentiel à l'attention du Médecin de la Commission d'Admission)*

Durée du séjour*

Date d’admission demandée*

Prévoir Téléphone (abonnement)

Le montant des frais de séjour est établi mensuellement en fonction des tarifs proposés par le Centre Communal d’Action Sociale et approuvés par ARRETE DEPARTEMENTAL chaque année au 1er janvier. «Je m’engage à payer ces frais mis à recouvrementr le Comptable du Trésor de Forcalquier.» Lu et approuvé à inscrire à la main ci-dessous (cocher la case pour accepter)*

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